腹膜后肿瘤常识

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腹膜后肿瘤手术的难点及注意事项

作者: 发表时间:2014-01-13 14:01:20

  ①血管损伤:腹膜后肿瘤常累及周围大血管,其方式可有压迫、浸润、骑跨、包绕和推移等。由于肿瘤挤压将血管压扁,似一层结缔组织,手术时易误伤,对每一切断组织仔细辨认是可以避免的。如果粘连较紧密,应打开血管鞘,作鞘内分离切除肿瘤,如肿瘤包绕或骑跨大血管,应先经无血管或少血管处进入腹膜后,沿肿瘤包膜分离,逐渐分离到大血管处,然后切开肿瘤,亦可切开血管鞘,解剖分离出大血管。有时肿瘤与血管粘连难以分离或肿瘤明显浸润血管壁,要安全切除肿瘤,应根据粘连及浸润的范围,决定行血管修补,对端吻合,亦或血管移植。对粘连或浸润范围较广不能完全切除,可行肿瘤部分切除,在残留肿瘤边缘放置钛夹作标记,便于术后定位放疗。

  ②输尿管损伤:输尿管是最易遭腹膜后肿瘤压迫和移位的器官,由于受压失去了蠕动,有时难以辨认。术前了解肾盂有无积水可判断输尿管有无受压。术中解剖分离肿瘤时,一定要仔细,时刻警惕有可能损伤输尿管。输尿管损伤一般分钳夹伤或小穿孔、结扎、切断和部分损伤。钳夹伤或小穿孔宜从输尿管切口插入双“J”形输尿管支架引流管,近端插入肾盂,远端插入膀胱,7~10 天后经膀胱镜拔除引流管。如果发现被结扎、应立即松解结扎线,仔细观察有无缺血,必要时切除缺血段,作对端吻合,吻合后置输尿管支架引流管3~4周。如果损伤段较长,可将肾脏游离并下移,再作输尿管对端吻合,亦可作回肠代输尿管术。

  ③联合脏器切除:当肿瘤侵犯邻近脏器,尚有一定的活动度,手术难度不太大,应尽可能争取将肿瘤与受累的脏器一并切除,以提高切除率和生存率(完全切除后生存率30%~65%,部分切除仅为8%~20%),也是减少复发和延长生命的有效方法。常需切除受累的脏器是肾脏,其次是结肠、胰腺、脾脏、小肠、胃。因此,术前应详细了解双侧肾功能,常规的肠道准备和充分的血源准备。

  ④术中大出血:腹膜后肿瘤手术中出血凶险,止血颇为困难。当肿瘤巨大、基底固定并与大血管粘连或侵犯血管时,尤其是恶性肿瘤,为避免大出血,切口应足够大,充分暴露术野。如发生大出血,视野不清,应先用干纱布填压止血。快速补充血容量,此时应考虑选择连同受累组织及脏器整块切除,包膜内切除或部分切除。盆腔腹膜后肿瘤由于位置较深,肿瘤较大时无法显露肿瘤全貌,往往只能分离到一定程度后潜行钝性分离剜出肿瘤。但易导致骶前或盆腔大出血。行包膜内切除时也可发生大量渗血,钳夹止血困难。最有效的是用长纱布条填塞压迫止血,术后第3~5天开始逐步拔出纱条,但若有血管损伤未修补,采用该方法,在拔除纱布条时可发生再出血,所以在填塞前一定要确定有无大血管损伤。腹膜后肿瘤因其位置深,难以充分暴露,尤其恶性腹膜后肿瘤侵犯范围广,器官与血管易受累,生长不规则,与周围组织粘连紧密,界限不清和多源性血液供应等,使治疗较为棘手。目前认为只要病人一般情况尚好,没有明显的手术禁忌证,则应以手术治疗为首选。